OFFERTE AUTOVERZEKERING – Nieuwe offerte aanvragen

Uw contactgegevens


Aanspreking: *
Naam: *
Voornaam: *
Adres: *
Gemeente: *
Postcode: *
Geboortedatum: *
E-mail: *
Tel/Gsm: *

Voertuig


Bouwmaand: *
Bouwjaar: *
Type brandstof: *
Merk wagen: *
Model: *
KW: *
CC: *

Bestuurder


Bent u de gebruikelijke bestuurder?: *
Geboortedatum bestuurder: *
Postcode bestuurder: *
Huidige Bonus-Malusgraad: *

Basisdekking


Schade aan derden

Burgerechtelijke aansprakelijkheid (BA)

Uw eigen schade

Mini Omnium

   Glasbreuk

   Diefstal

   Brand

Volledig Omnium

   Materiële schade

Indien Volledig omnium:

Nieuwwaarde excl BTW:
Factuurwaarde:

Extra dekking


RechtsbijstandBestuurdersverzekeringUitbreiding bijstandBA Moto (500cc)

Huidige Polis


Huidige verzeringsmaatschappij: *
Huidige polis beëindigd door: *
Overname van een bestaande polis?:
Hoelang loopt deze polis?:

Wagengebruik en uitrusting


Schatting jaarlijks aantal km: *
Plaats waar de wagen 's nachts gestald word:
Beste anti-diefstal beveiliggingsysteem:
Eigenaar van de wagen:
Trekhaak en/of aanhangwagen:
Belasting op inverkeerstelling (BIV) mee verzekeren?:

Uw polis: beste prijs of beste dekking?


Wat word er gewenst?:
Welk percentage aan BTW kan u terugvorderen?:
Gewenste termijn voor premiebetalingen:

Profiel


Burgerlijke staat:
Rijbewijs gebruikelijke bestuurder:
Uitgiftedatum rijbewijs: *
Beroep: *
Gebruik van de wagen:
Welk hoofdvervoermiddel gebruikt U als pendelaar:
Wordt het voertuig voor de eerste keer ingeschreven?:

Schade auto


Zijn er de afgelopen 5 jaar schadegevallen geweest?:
Indien ja, hoeveel?: